Na última quinta-feira (28), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma resolução atualizando as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. A nova regra entra em vigor dentro de 180 dias e só é válida para novos contratos.
Mas, para se proteger, a Secretaria Municipal de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon-JP) informou que o consumidor usuário de planos de saúde hospitalar ou odontológico deve ficar atento.
Atualmente, o limite recomendado pela Agência era de até 30% do valor do procedimento. Com a determinação, os planos de saúde podem cobrar até 40% do valor do procedimento.
O secretário do Procon-JP Helton Renê pondera que a regulamentação para essas modalidades é importante porque define critérios, inclusive os financeiros que deveria ser uma forma de proteger ao consumidor.
Isenção
O titular do Procon-JP informa que mais de 250 procedimentos não sofrerão cobrança em nenhuma das modalidades. “Pelas regras que ainda estão valendo, a cobrança pode incidir em qualquer procedimento. A nova Resolução prevê que exames preventivos como mamografia, teste de HIV e tratamentos com hemodiálise, radioterapia e quimioterapia, além de exames do pré-natal, estão isentos de cobrança, dentro da limitação de quantidade que está posta no contrato entre a operadora e o cliente, é claro”.
Pronto socorro
As novas regras da ANS estabelecem que no atendimento de pronto socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, inclusive com conhecimento prévio do consumidor. “Não importa a quantidade e o tipo de procedimento realizado, esse valor não pode ultrapassar os 50% do valor da mensalidade e nem ser maior que o valor pago pela operadora ao prestador do serviço”, esclarece o secretário.
Coparticipação
A resolução 433/2018 prevê que as cobranças das operadoras de plano de assistência privada na modalidade coparticipação (o usuário paga uma parte dos custos do atendimento toda vez que usar o plano) estão sujeitas a um valor máximo por ano, que corresponde ao valor acumulado das mensalidades. “Ou seja, basta somar o valor das mensalidades por 12 meses. Esse total será o limite para os gastos extras”, explicou Helton Renê.
Franquia
A mesma regra para o limite dos gastos acumulados com mensalidade também vale para a modalidade franquia, que pode ser aplicada de duas formas: a dedutível acumulada, quando a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor que está previsto no contrato, e a limitada por acesso, onde é estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.
