Plano de Saúde deve pagar tratamento de criança com Síndrome de Down, diz TJPB

A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba manteve a liminar deferida pelo Juízo de 1ª Grau, que determinou à Unimed o custeio do tratamento de uma criança com Síndrome de Down, nos moldes determinados em laudo médico, junto à única clínica especializada na Capital. Conforme a decisão, a operadora do plano de saúde deverá arcar com todas as despesas necessárias, decorrentes do tratamento solicitado pelo especialista, sob pena de multa diária no valor de mil reais, até o limite de R$ 50 mil. A relatoria foi da desembargadora Maria das Graças Morais Guedes.

A decisão ocorreu na tarde desta terça-feira (13), ocasião em que a Câmara, por unanimidade e em harmonia com o parecer do Ministério Público, negou provimento ao Agravo de Instrumento nº 0802107-97.2017.815.0000 interposto pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, que visava suspender a liminar deferida em parte.

De acordo com os autos, a criança, representada por sua genitora, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer contra a Unimed, por necessitar de tratamento especializado de Fonoaudiologia, Psicopedagogia e Terapia Ocupacional/Fisioterapia. Conforme informações processuais, o tratamento deve ser realizado de forma conjunta, diária, no sistema de rodízio, conforme disponibilizado, na Capital, em apenas uma clínica especializada.

Tratamento

O tratamento ocorre duas vezes por semana, quando a criança permanece na clínica durante quatro horas, as quais são divididas em várias sessões, com acompanhamento pela psicóloga. O laudo médico anexado ao processo dispõe, também, que o menor apresenta atraso global no seu desenvolvimento, necessitando de intervenções nas áreas: cognitiva, comportamental, sensorial, motora, autonomia e comunicação – serviços oferecidos pela Clínica em questão, com tempo de atendimento superior ao disponibilizado por profissionais de maneira isolada, o que garantiria maior eficácia do tratamento.

A mãe aduziu que o tratamento custa R$ 2.250 reais, no entanto, a Unimed, por não possuir convênio com a Clínica, se negou a proceder a cobertura. Na ação, pugnou, em caráter de liminar, para que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento terapêutico necessário, ou que viesse a necessitar, na referida Clínica, o que foi deferido, em parte, no 1º Grau.

A defesa

A Unimed, então, entrou com o recurso contra a decisão, alegando que o método ABA, oferecido pela Clínica, não possuiria natureza terapêutica propriamente dita, visto que seria aplicado em casa e na escola. Além disso, apontou que a agravante teria ciência de que qualquer serviço requisitado por médico não cooperado não teria a cobertura do plano contratado. E que a cobertura fora da rede credenciada deve ser restrita às hipóteses de emergência ou inexistência de profissional e estabelecimento habilitados na rede credenciada, o que não seria o caso dos autos. Afirmou, ainda, que a não realização imediata do tratamento na forma requerida não geraria qualquer risco à manutenção da saúde da criança.

Ao negar provimento ao Agravo, a desembargadora citou o entendimento da Procuradoria de Justiça, afirmando que o tratamento escolhido pelo profissional médico que acompanha o menor deve ser observado e não cabe ao plano de saúde opor embaraços ao requerimento formulado, uma vez que o especialista ligado ao caso é sempre a voz técnica que pode indicar a melhor conduta terapêutica.

“É premente iniciar o procedimento de intervenção o mais cedo possível, por se tratar de síndrome que tende a comprometer o desenvolvimento da pessoa, quando não realizados os diversos tratamentos necessários no tempo hábil”, acrescentou a desembargadora-relatora.

No voto, Maria das Graças pontuou, ainda, que não ficou demonstrado nos autos existência de outras clínicas no Estado, com a oferta deste tratamento específico, intenso e multidisciplinar.

“Concentrar todo o tratamento em um único lugar, além de otimizar resultados, tornará menos dispendioso a longo prazo para ambas as partes, já que será abreviado, decorrente da assistência direcionada”, entendeu a magistrada.